第１２号様式（第１４条関係）

動物の飼養（収容）停止（廃止・再開）届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

動物の飼養（収容）を停止（廃止・再開）したので、次のとおり届け出ます。
動物の飼養（収容）施設の所在地	　	
動物の種類	　	
許可（届出）番号	　	
許可（届出）年月日	　	
停止、廃止又は再開の年月日		
停止、廃止又は再開の理由