第２号様式（第３条関係）

美容所届出事項変更届

年　　月　　日
越谷市長　宛
開設者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

次のとおり変更したので、届け出ます。

１　美容所の名称（屋号）

２　美容所の所在地

３　変更事項
　　（変更前）
　　（変更後）

４　変更年月日

５　添付書類
　⑴　美容所の構造及び設備に係る事項を変更したときは、当該変更した部分を明示した図面
　⑵　美容師を新たに雇い入れた場合又は美容師である従業者の美容師法施行規則第１９条第１項第６号に規定する疾病の有無に係る事項に変更があった場合は、それぞれ当該美容師に係る同条第２項の疾病の有無に関する医師の診断書
　⑶　管理美容師を変更した場合又は管理美容師を新たに置いた場合は、変更後の管理美容師又は新たに置いた管理美容師に係る管理美容師資格認定講習会の修了証書の写し