第３号様式（第３条関係）

理容所廃止届

年　　月　　日
越谷市長　宛
開設者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり理容所を廃止したので、届け出ます。

１　理容所の名称（屋号）

２　理容所の所在地

３　廃止の理由

４　廃止年月日

５　添付書類　　理容所確認済書