第５号様式（第５条関係）

公衆浴場営業合併承継届

年　　月　　日
越谷市長　宛

主たる事務所の所在地　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり営業者の地位を合併により承継したので、届け出ます。

１　合併により消滅した法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

２　合併の年月日　　　　　　年　　月　　日

３　公衆浴場の名称

４　公衆浴場の所在地

５　許可番号及び許可年月日　　　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の定款又は寄附行為の写し