第６号様式（第６条関係）

公衆浴場営業分割承継届

年　　月　　日
越谷市長　宛

主たる事務所の所在地　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり営業者の地位を分割により承継したので、届け出ます。

１　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

２　分割の年月日　　　　　　年　　月　　日

３　公衆浴場の名称

４　公衆浴場の所在地

５　許可番号及び許可年月日　　　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
　分割により浴場業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し