第７号様式（第７条関係）

公衆浴場営業許可事項変更届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり公衆浴場営業許可事項の変更をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により、届け出ます。
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		
公衆浴場の種別		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
許可番号及び許可年月日	第　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日