第８号様式（第７条関係）

公衆浴場営業停止（廃止）届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり公衆浴場の営業を停止（廃止）したので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により、届け出ます。
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		
公衆浴場の種別		
停止期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
停止（廃止）理由		
許可番号及び許可年月日	第　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　廃止の場合にあっては、公衆浴場営業許可書