第４号様式（第５条関係）

興行場営業合併（分割）承継届

年　　月　　日

越谷市長　宛

主たる事務所の所在地　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり興行場営業を営む者の地位を合併（分割）により承継したので、届け出ます。

１　合併により消滅した法人又は分割前の法人の名称、表者の氏名及び主たる事務所の所在地

２　合併又は分割の年月日　　　　　　年　　月　　日

３　興行場の名称

４　興行場の所在地

５　添付書類
　合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該興行場営業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し