第１号様式（第２条関係）

旅館業許可申請書
年　　月　　日
越谷市長　宛
住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日
電話

次のとおり営業の許可を受けたいので、旅館業法第３条第１項の規定により、申請します。
１　営業施設の名称		
２　営業施設の所在地
　　及び電話番号		
３　営業の種別	旅館・ホテル営業　簡易宿所営業　下宿営業	
４　営業施設が旅館業法施行規則第５条第１項各号のいずれかに該当するときは、その旨		
５　営業施設の構造
設備の概要	⑴　建築物の配置図、立体図及び平面図並びに建築設備図
　（１００分の１の縮図）　　別紙のとおり
⑵　構造仕様書　　別紙のとおり
⑶　入浴設備の給排水の配管図　　別紙のとおり	
６　旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容	有・無		
７　施設の敷地の周囲おおむね１５０メートルの区域内に在する学校、児童福祉施設及び社会教育施設その他の施設で越谷市旅館業法施行条例で定めるもの、主要建物並びに道路を示す見取図（２,５００分の１の縮図）　　別紙のとおり	
８　越谷市旅館業法施行細則第９条第１項ただし書又は第２項ただし書の規定による入浴設備に係る水質の基準の一部適用除外を求める場合	基準		
	理由		
９　地方自治法第２４４条の２第３項の規定に基づき、指定管理者に入浴設備の管理を行わせる場合にあっては､その指定管理者の名称及び代表者の氏名	名称		
	代表者の氏名		
10　建築確認の有無	有（　　年　　月　　日第　　号）	⑴　検査済証交付
　（　　年　　月　　日第　　号）
⑵　検査済証未交付
（理由　　　　　　　　　　　）	
	無（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
11　申請理由の別	新　規　・　営業譲渡	
12　（営業譲渡の場合）
　　上記３～５及び８～10に係る変更の有無		
添付書類
　１　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　２　入浴設備の原湯、原水、上がり用湯及び上がり用水として使用する水の水質検査の結果を
　　記載した書面の写し
　３　旅館業法第３条第１項の許可を受けた旅館業を営む者（以下「営業者」という。）から、
　　当該旅館業を譲り受けた場合は、当該旅館業を譲り受けたことを証する書類

注　営業者から当該旅館業を譲り受けた者は、枠内３～５及び８～10の事項のうち変更がない事
　項の記載を省略することができます。