第５号様式（第５条関係）

旅館業相続承継承認申請書

年　　月　　日
越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話
生年月日
被相続人との続柄

　次のとおり営業者の地位の相続による承継について承認を受けたいので、申請します。
被相続人の氏名		
被相続人の住所		
相続開始の年月日	年　　　月　　　日	
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
許可番号及び許可年月日	第　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
旅館業法第3条第2項各号(第7号を除く。)に該当することの有無及び該当するときは、その内容	有・無		
施設の敷地の周囲おおむね１５０メートルの区域内に在する学校、児童福祉施設及び社会教育施設その他の施設で越谷市旅館業法施行条例で定めるもの、主要建物並びに道路を示す見取図（２,５００分の１の縮図）　別紙のとおり	
添付書類
１　戸籍謄本又は不動産登記規則（平成１７年法務省令第１８号）第２４７条第５項の規定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書