第１号様式（第２条関係）

温泉利用許可申請書
年　　月　　日
越谷市長　宛
住所　
氏名　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

温泉を公共の利用に供したいので、温泉法第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
浴用又は飲用の別		
温泉の湧出地		
温泉を公共の浴用又は飲用に供しようとする施設	場所		
	名称
(浴槽名等)		
源泉	所在地		
	名称		
	温泉採取者の住所及び氏名		
	温度及び成分		
	温泉分析
登録機関	名称		
		登録番号		
源泉から利用場所までの
距離と温泉の搬送方法		
浴室	面積	構造・材質	換気方法	
				
浴槽	縦(ｍ)	横(ｍ)	深さ(ｍ)	容積(ｍ3)	材質	浴槽数	
							
利用量		
添付書類　温泉法施行規則第７条第２項各号に掲げる書類