第３号様式（第４条関係）

温泉利用許可合併（分割）承継承認申請書

年　　月　　日
越谷市長　宛
主たる事務所の所在地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　
代表者の氏名　
電話　　　　　　　

温泉利用の許可を受けた地位の合併（分割）による承継について承認を受けたいので、温泉法第１６条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
合併により消滅する法人又は分割前の法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号		
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称
（浴槽名等）		
合併又は分割の予定日	年　　　月　　　日	
添付書類　
１　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
２　温泉法第１５条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面