第４号様式（第４条関係）

温泉利用許可相続承継承認申請書

年　　月　　日
越谷市長　宛
住所　
氏名　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　
生年月日　
相続人との続柄　　　　　　　

温泉利用の許可を受けた地位の相続による承継について承認を受けたいので、温泉法第１７条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
被相続人	住所		
	氏名		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号		
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称
（浴槽名等）		
相続開始の日	年　　　月　　　日	
添付書類　
１　戸籍謄本
２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
３　温泉法第１５条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面