第５号様式（第４条関係）

温泉の成分等の掲示内容届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　
氏名　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　

温泉の成分等の掲示内容について、温泉法第１８条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
温泉利用許可	年　　月　　日	年　　　月　　　日	
	番号		
	浴用・飲用の別		
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称
（浴槽名等）		
掲示内容	　別紙のとおり	
掲示場所		
添付書類　温泉成分分析書の写し
別紙
掲示内容
源泉名		
温泉の泉質		
源泉の温度		
利用場所における温泉の温度		
温泉の成分		
温泉の成分の分析年月日		
登録分析機関の名称及び登録番号		
浴用又は飲用の禁忌症		
浴用又は飲用の適応症		
浴用又は飲用の方法及び注意		
温泉に水を加えて公共の浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を加温して公共の浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を循環させて公共の浴用に供する場合は、その旨（ろ過を実施している場合は、その旨を含む。）及びその理由		
温泉に入浴剤を加えて公共の浴用に供する場合は、当該入浴剤の名称及びその理由		
温泉を消毒して公共の浴用に供する場合は、消毒の方法及びその理由