第８号様式（第６条関係）

温泉利用廃止届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　
氏名　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　

温泉を利用することを廃止したので、次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	所在地		
	名称		
温泉利用許可	年月日	年　　　月　　　日	
	番号		
廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止理由		
添付書類　温泉利用許可書