第９号様式（第７条関係）

温泉利用状況報告書

年　　月　　日
越谷市長　宛

住所　
氏名　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　

温泉の利用状況について、越谷市温泉法施行細則第７条の規定により、次のとおり報告します。
年　　月　　日現在
利用施設	所在地		
	名称		
施設管理者	住所		
	氏名		
	電話番号		
源泉	所在地		
	名称		
	温度	℃　	湧出量	ℓ／分	
動力の有無	有　　　・　　　無	
源泉採取者	住所		
	氏名		
	電話番号		
宿泊施設	有無	有　　　・　　　無	
	収容人員		年間利用者数		
特記事項
(変更点等)