第３号様式（第１１条関係）
　	受付番号	　	

指定更新申請書	

　　年　　月　　日
越谷市長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

　介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所に係る指定更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フ リ ガ ナ	　	
	名 　　　称	　	
	主たる事務所の所　在　地	(郵便番号　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連    絡    先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
指定更新を受けようとする事業所の種類	フ リ ガ ナ		
	名 　　　称		
	事業所等の
所  在  地	(郵便番号　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	同一所在地において行う事業等の種類	指定更新
事業等	既に指定を受けている指定年月日	左記の指定の有効期間満了年月日	様式	
	訪問型・通所型サービス						

事業所番号											事業所区分	
記入担当者		記入担当者連絡先	(電話)
	(FAX)

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「指定更新事業等」欄は、今回更新申請するもののみについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５　「既に指定を受けている指定年月日」欄は、今回の更新申請に係る現に指定を受けている指定年月日を記載してください。
６　「左記の指定の有効期間満了年月日」欄は、現に指定を受けている指定の有効期間満了年月日を記載してください。