第３５号様式（第１８条関係）

老人ホーム設置認可申請書

年　　月　　日

　越谷市長　宛

法人名　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　老人福祉法による老人ホームの設置について認可を受けたいので、同法第１５条第４項の規定により申請します。

記
１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　建物の規模及び構造並びに設備の概要
⑴　建物(規模及び構造)

⑵　設備

⑶　土地(敷地の面積及び借地などの有無)

４　施設の運営の方針（管理規程等）

５　入所定員

６　職員の定数及び職務の内容

７　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴

８　事業開始の予定年月日

９　その他
⑴　３の詳細を記載した土地、建物の平面図、建物の立体図、立面図、設備の配置図
⑵　申請者の登記事項証明書