第３６号様式（第１９条関係）

老人ホーム事業開始届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

法人名　　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　老人福祉法による老人ホームの認可を受けましたが、事業を開始しましたので届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　建物その他の設備完了年月日

４　事業開始年月日

５　入所定員