第３７号様式（第２０条関係）

老人ホーム変更届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

法人名　　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

老人福祉法による老人ホームについて変更したいので、同法第１５条の２第２項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　変更事項及び内容

４　変更理由

５　変更年月日

６　参考事項