第３８号様式（第２０条関係）

老人ホーム入所定員減少・増加認可申請書

年　　月　　日
　越谷市長　宛

法人名　　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

老人福祉法による老人ホームについて入所定員の減少・増加の認可を受けたいので、同法第１６条第３項の規定により申請します。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　現在の入所定員

４　減少・増加後の入所定員

５　減少・増加する理由

６　現に入所している者に対する措置(入所定員の減少の場合に限る。)

７　変更予定年月日