第２９号様式（第１２条関係）
老人居宅生活支援事業開始届
年　　月　　日
　越谷市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　老人福祉法による老人居宅生活支援事業を下記のとおり開始しますので、同法第１４条の規定により届け出ます。
記
１　事業の種類及び内容

２　経営者の氏名及び住所
（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）

３　職員の定数及び職務の内容

４　主な職員の氏名及び経歴

５　事業を行おうとする区域

６　老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業又は複合型サービス福祉事業を行おうとする者にあっては、当該事業の用に供する施設、サービスの拠点又は住居の名称、種類（小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業及び複合型サービス福祉事業に係るものを除く。）、所在地及び入所定員、登録定員又は入居定員（老人デイサービス事業に係るものを除く。）

７　事業開始の予定年月日

８　添付書類
⑴　定款その他の基本約款
⑵　収支予算書及び事業計画書