第３１号様式（第１４条関係）
老人居宅生活支援事業廃止・休止届

年　　月　　日

　越谷市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　老人福祉法による老人居宅生活支援事業を下記のとおり廃止・休止しますので、同法第１４条の３の規定により届け出ます。

記

１　事業所の名称及び種類

２　事業所の所在地

３　廃止・休止予定年月日

４　廃止・休止の理由

５　現に便宜を受け又は支援を受けている者に対する措置

６　休止予定期間（休止の場合

７　参考事項