第３２号様式（第１５条関係）
老人デイサービスセンター等設置届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　老人福祉法による老人デイサービスセンター、老人短期入所施設又は老人介護支援センターを下記のとおり設置しますので、同法第１５条第２項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　建物の規模及び構造並びに施設の概要
⑴　建物（規模及び構造）

⑵　設備

⑶　土地（敷地の面積及び借地などの有無）

４　老人短期入所施設にあっては、その入所定員

５　職員の定数及び職務の内容

６　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴

７　事業を行おうとする区域

８　事業開始の予定年月日

９　添付書類
⑴　３の詳細を記載した土地、建物の平面図、設備の配置図等
⑵　土地及び建物に係る権利関係を明らかにすることができる書類
⑶　収支予算書及び事業計画書
⑷　定款その他の基本約款