第３３号様式（第１６条関係）

老人デイサービスセンター等変更届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　老人福祉法による老人デイサービスセンター、老人介護支援センター又は老人短期入所施設について、下記のとおり変更したので、同法第１５条の２第１項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　変更事項及び内容

４　変更理由

５　変更年月日

６　参考事項