第３４号様式（第１７条関係）
老人デイサービスセンター等廃止・休止届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　老人福祉法による老人デイサービスセンター、老人介護支援センター又は老人短期入所施設を下記のとおり廃止・休止しますので、同法第１６条第１項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　廃止・休止予定年月日

４　廃止・休止の理由

５　現に便宜若しくは援助を受け又は入所している者に対する措置

６　休止予定期間(休止の場合)

７　参考事項