第１２号様式（第７条関係）

介護老人保健施設管理者承認申請書

　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　
開設者　　名称　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　

　次のとおり介護老人保健施設の管理者の承認を申請します。
　	介護保険事業所番号											
申請に係る施設	名　称	
	所在地	
管理者になろうと
する者の氏名、住所
及び資格	氏　名	
	住　所	
	資　格	
申　請　理　由	１　新規開設のため

２　管理者変更のため	
備考１　「申請理由」欄については、該当項目番号に○を付してください。
２　管理者になろうとする者の経歴等が分かる書類を添付してください。