第１３号様式（第８条関係）

介護老人保健施設広告事項許可申請書

　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　
開設者　　名称　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　

　次のとおり広告の許可を申請します。
　	介護保険事業所番号											
許可を受けようと
する広告事項	　	
広 告 の 内 容	　	
広 告 の 方 法