第４号様式の２（第３条関係）

廃止　・　休止　届出書

　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　

　次のとおり事業の廃止（休止）をしますので、届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止)する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃　止　 ・ 　休　止	
廃止・休止する年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止・休止する理由	　	
現にサービス又は
支援を受けていた者に対する措置	　	
休止予定期間	　  　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
備考　廃止又は休止の日の１月前までに届け出てください。