第５号様式（第４条関係）

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

　　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり指定特定施設入居者生活介護事業所の利用定員を変更したいので、申請します。
申　請　者	フ  リ  ガ  ナ		
	名　　　　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	連　絡　先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏　　名	
（生年月日　　年　月　日）	
	代 表 者 の 住 所	（郵便番号　　　－　　　　）
	
申請に係る事業所	名　称	
	所在地	
当該事業所の類型	１ 介護付有料老人ホーム　 ２ 軽費老人ホーム
３ 養護老人ホーム　　　 　４ サービス付き高齢者向け住宅	
協力医療機関の名称及び
診療科目並びに契約の内容
（協力歯科医療機関があるときは、その名称及び契約の内容）		
利 用 者 の 推 定 数	（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数）
	
利　用　者　の　定　員	（変更前）	（変更後）	
受託居宅サービス事業者	名　称	
	所在地	
受託居宅サービス事業者が
事業を行う事業所	名　称	
	所在地	
変　 更 　年 　月 　日	年　　月　　日	
備考１　建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要が分かる書類を添付してください。
２　当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。