第９号様式（第４条関係）
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

　　年　　月　　日
　
越谷市長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　
開設者　　名称　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり介護老人保健施設の開設許可事項の変更の許可を申請します。
　	介護保険事業所番号											
申請に係る施設	名称	
	所在地	
代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
			氏　　名	
（生年月日　　年　月　日）	
開設許可年月日	年　　　月　　　日	
変 更 年 月 日	年　　　月　　　日	
変  更  事  項	変　更　内　容	
１	敷地面積	(変更前)	
２	建物構造		
３	施設の共用の場合の利用計画		
４	運営規程
(職種・員数・職務内容・入所定員の増加に係る部分に限る。)	(変更後)	
５	協力病院の変更		
備考１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。