第３号様式（第３条関係）
変更届出書

　　年　　月　　日
　越谷市長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名　称　　　　　　　　　　　　印
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので、届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更内容	
１	事業所・施設の名称	(変更前)	
２	事業所・施設の所在地、電話番号、FAX番号		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	申請者の登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所		
		(変更後)	
９	運営規程		
10	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
11	入所者、利用者定員		
12	従業者の職種、員数		
13	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
14	本体施設の概要、本体施設との移動経路等		
15	併設施設の状況等		
16	介護支援専門員の氏名及び登録番号		
17	その他		
変　更　年　月　日	　　　　年　　月　　日	
備考１　該当項目番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。