第６号様式（第４条関係）
変更届出書

　　年　　月　　日
　越谷市長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名　称　　　　　　　　　　　　印
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定（許可）を受けた内容を変更しましたので、届け出ます。
　	介護保険事業所番号											
指定（許可）内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更内容	
１	事業所(施設)の名称	(変更前)	
２	事業所(施設)の所在地、電話番号、FAX番号		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号		
５	代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所及び
職名		
６	申請者の登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
７	事業所(施設)の建物の構造、専用区画等		
８	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）		
９	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所(介護老人保健施設及び介護医療院は、事前に承認を受ける。)		
10	サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所		
11	運営規程	(変更後)	
12	協力医療機関（病院）の名称及び診療科目・
協力歯科医療機関との契約内容		
13	事業所の種別		
14	提供する居宅療養管理指導の種類		
15	事業実施形態
（本体施設が特別養護老人ホームの場合の
単独型・空床利用型・併設型の別）		
16	入所(居)者、利用者の定員		
17	従業者の職種、員数		
18	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制		
19	福祉用具の保管・消毒方法
（委託している場合は、委託先の状況）		
20	併設施設の状況等		
21	介護支援専門員の氏名及び登録番号		
変　更　年　月　日	　　　　年　　月　　日	
備考
１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。