第3号様式(第3条関係)
　	受付番号	　	

　	指定居宅サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定介護老人福祉施設
介護老人保健施設
指定介護予防サービス事業所	指定（許可）更新申請書	
西暦　　年　　月　　日
　越谷市長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

　介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請(開設)者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
指定(許可)更新を受けようとする事業所・施設の種類	フリガナ		
	名称		
	事業所等の
所在地	(郵便番号　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	同一所在地において行う事業等の種類	指定(許可)更新事業等	既に指定(許可)を
受けている指定(許可)年月日	左記の指定(許可)の
有効期間満了年月日	様式	
	居宅サービス	訪問介護				付表1	
		共生型訪問介護				付表1	
		訪問入浴介護				付表2	
		訪問看護				付表3	
		訪問リハビリテーション				付表4	
		居宅療養管理指導				付表5	
		通所介護				付表6	
		共生型通所介護				付表6	
		通所リハビリテーション				付表7	
		短期入所生活介護				付表8	
		共生型短期入所生活介護				付表8	
		短期入所療養介護				付表9	
		特定施設入居者生活介護				付表10	
		福祉用具貸与				付表11	
		特定福祉用具販売				付表12	

指定(許可)更新を受けようとする事業所・施設の種類	同一所在地において行う事業等の種類	指定(許可)更新事業等	既に指定(許可)を
受けている指定(許可)年月日	左記の指定(許可)の
有効期間満了年月日	様式	
	居宅介護支援事業				付表13	
	 施設	介護老人福祉施設				付表14	
		介護老人保健施設				付表15	
		介護医療院				付表16	
	介護予防サービス	介護予防訪問介護				付表1	
		介護予防訪問入浴介護				付表2	
		介護予防訪問看護				付表3	
		介護予防訪問リハビリテーション				付表4	
		介護予防居宅療養管理指導				付表5	
		介護予防通所介護				付表6	
		介護予防通所リハビリテーション				付表7	
		介護予防短期入所生活介護				付表8	
		介護予防短期入所療養介護				付表9	
		介護予防特定施設入居者生活介護				付表10	
		介護予防福祉用具貸与				付表11	
		特定介護予防福祉用具販売				付表12	
介護保険事業所番号												
医療機関コード等								事業所区分		
記入担当者		記入担当者連絡先	(電話)
	(FAX)

備考　1　「受付番号」、「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
　　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　　　3　「法人所轄庁」欄、申請（開設）者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　4　「指定（許可）更新事業等」欄は、今回更新申請するもののみについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　　5　「既に指定（許可）を受けている指定（許可）年月日」欄は、今回の更新申請に係る現に指定（許可）を受けている指定（許可）年月日を記載してください。
　　　6　「左記の指定（許可）の有効期間満了年月日」欄は、現に指定（許可）を受けている指定（許可）の有効期間満了年月日を記載してください。