記入例（償還払い用）

第14号様式(第25条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ	　コシガヤ　　　　〇〇	保険者番号	　	1　	1　	2　	2　	2　	7　	　	
	被保険者氏名	　越谷　〇〇										
			被保険者番号	0	0	0	0	1	2	3	4	5	6		
			
個人番号（マイナンバー）は記入不要です。

個人番号														
	生年月日	明・大・ ５年１１月２７日生				
	住所	
購入日は、利用者が支払いをした日となります。（領収書の日付と一致）　                        ※納品日ではありません。

〒３４３－××××
越谷市越ヶ谷4-2-1

    電話番号●●●-●●●●		
	福祉用具名(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	腰掛便座　ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ
FX-CPE　補高ｽﾍﾟﾝｻｰなし	　●●●●●	１７,７００円円	　　●●年●●月●●日		
	入浴補助用具　ｼｬﾜｰﾁｪｱｰﾐﾄﾞﾙｻﾎﾟｰﾄﾀｲﾌﾟ（折畳み）	　▲▲▲▲▲	１５,０００円円	　　●●年●●月●●日		
	　	　	円	　　年  　月 　日		
	福祉用具が必要な理由	　[腰掛便座] 加齢による下肢筋力低下により、歩行や立ち上がりが不安定な状態である。移動による転倒のリスクをなくし、安全に排泄するため腰掛便座が必要である。		
	
福祉用具ごとに理由を記載してください。ｳｫｼｭﾚｯﾄ機能付きなど機能付の商品は、事前に市へ支給の対象となるかを確認してください。（支給対象となる場合は、その機能を必要とする理由についても記載が必要です。）

越谷市長　宛

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

●●年●●月●●日
　　　　住　所　越谷市越ヶ谷4-2-1
　　申請者（被保険者の氏名を記入）　　　　　　　　　　　　　　電話番号●●●-●●●●
　       氏　名　越谷　〇〇　　　　　　　　　		
　
注意　1　この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　  2　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載して下さい。

　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振替依頼欄	●●
	銀行
信用金庫
信用組合
農協	●●●	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	　	
						普通預金

2　当座預金

3　その他	●	●	●	●	●	●	●		
		金融機関コード	店舗コード										
		●	●	●	●	●	●	●										
		フリガナ	　コシガヤ　〇〇		
		口座名義人	
※被保険者以外の口座の場合、委任状が必要になります。

　越谷　 〇〇