第14号様式(第25条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号												
			個人番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日				
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　		
	福祉用具名(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	円	　　　年　月　日		
	　	　	円	　　　年　月　日		
	　	　	円	　　　年　月　日		
	福祉用具が必要な理由	　		
	越谷市長　宛

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　		
　注意　1　この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　2　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載して下さい。
　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替依頼欄	　	銀行
信用金庫
信用組合
農協	　	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	　	
						1　普通預金

2　当座預金

3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人