第１号様式（第４条関係）

介護保険居宅サービス利用者負担額減額（免除）申請書

フリガナ		申請区分	新規　・　更新	
被保険者氏名		保険者番号		1	1	2	2	2	7	
		被保険者番号												
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生	個人番号	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	
住所	〒
	
	氏　　　　　名	生 年 月 日	生計中心者に○をつけて下さい。	
世帯構成	世帯主				
	世帯員				

越谷市長　宛
　　上記のとおり介護保険居宅サービスの利用者負担額に係る減額（免除）を申請します。
　　また、この申請に基づく認定内容を、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者及び居宅
サービス事業者に情報提供することに同意します。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　住　所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏　名	
　市記入欄
適 用 年 月 日	備　　　　　　　　　　　　　考	
年　　月　　日
から		
有　効　期　限		
年　　月　　日
まで