有効期限が７月３１日までの認定証をお持ちの方は更新に、それ以外の方は新規に〇をして下さい。

第１号様式（第４条関係）

介護保険居宅サービス利用者負担額減額（免除）申請書

フリガナ	コシガヤ　タロウ	申請区分	新規　・　更新	
被保険者氏名	
越谷 太郎	保険者番号		1	1	2	2	2	7	
		被保険者番号		0	0	0	0	0	9	9	9	9	9	
生年月日	　昭和〇年〇月〇日生	個人番号	
個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)は記入不要です。

	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	
住所	〒343-8501
埼玉県越谷市越ヶ谷４丁目２番１号	
	氏　　　　　名	生 年 月 日	生計中心者に○をつけて下さい。	
世帯構成	世帯主	越谷　太郎	昭和○年○月○日	〇	
	世帯員	越谷　花子	昭和○年○月○日		

越谷市長　宛
　　上記のとおり介護保険居宅サービスの利用者負担額に係る減額（免除）を申請します。

被保険者（本人）氏名をご記入ください。

　　また、この申請に基づく認定内容を、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者及び居宅

記入した日

サービス事業者に情報提供することに同意します。
　　年　　月　　日

048-964-2111

　　　　　　　　　住　所　埼玉県越谷市越ヶ谷
申請者　　　　　４丁目２番１号　　　　　電話番号
氏　名　越谷　太郎	
　市記入欄
適 用 年 月 日	備　　　　　　　　　　　　　考	
年　　月　　日
から		
有　効　期　限		
年　　月　　日
まで