年度 越谷市総合事業住民主体サービス　利用者名簿
（通所型サービス・活動Ｂ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者番号	氏名	利用月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	

※不足した場合は、別紙に記入してください。

別　紙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者番号	氏名	利用月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月	
		４月・５月・６月・７月
８月・９月・１０月・１１月
１２月・１月・２月・３月