第５号様式（第１０条関係）

越谷市総合事業住民主体サービス補助金変更承認申請書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた越谷市総合事業住民主体サービス補助金については、事業内容等の変更が生じたため、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　変更の内容　　

２　変更の理由　　

３　交付決定額　　　金　　　　　　　　　円

４　変更申請額　　　金　　　　　　　　　円

添付書類
⑴　変更後の事業計画書
⑵　変更後の収支予算書