第８号様式（第１２条関係）

越谷市総合事業住民主体サービス補助金に係る事業実績報告書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知を受けた
　　　　年度越谷市総合事業住民主体サービス補助金に係る事業が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

補助事業等の実績額　　金　　　　　　　　　円

添付書類
１　事業実施報告書（第９号様式）
２　収支決算書
３　補助対象経費の支払いを証する書類の写し
４　その他市長が必要と認める書類