第９号様式その２（第１２条関係）

　　　　年度越谷市総合事業住民主体サービス　事業実施報告書
（通所型サービスＢ・初期費用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

補助対象経費	品目	金額	
備品購入費		

	
		計	
環境整備費			
		計	
		合計	

第９号様式その３（第１２条関係）

　　　　年度越谷市総合事業住民主体サービス　事業実施報告書
（通所型サービスＢ・事務的経費）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

補助対象経費	品目	金額	
			
		合計	
　※必要に応じて行を追加して記載してください。
　※利用者名簿を添付してください。