第４号様式の２（第９条関係）

越谷市総合事業住民主体サービス補助金交付請求書

年　　月　　日　
　
越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度越谷市総合事業住民主体サービス補助金については、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１８条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　金　　　　　　　　　円

２　債権者コード　　No.　　　　　　　　　
　※　債権者コードがない場合は、振込先を記入してください。
　　⑴　金融機関名　
　　⑵　支店　
　　⑶　普通・当座　
　　⑷　口座番号　
　　⑸