第２２号様式の２（第１７条の２関係）
受付番号		

業務管理体制の整備に関する事項の届出書

　年　　月　　日
越谷市長　宛
所在地
事業者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

		事業者（法人）番号																			
届出の内容	
	⑴　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２第２項
（整備）	
	⑵　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２第４項
（区分の変更）	
事業者	フリガナ		
	名称又は氏名		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（〒　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　郡　市
　　　　　府県　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年   月   日	
				氏名				
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　郡　市
　　　　　府県　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	サービス種別	所在地	
	計　　 ヵ所				（〒　　　－　　　　）	
障害者総合支援法の該当条文
（事業者の区分）	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２
（指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者）	
障害者総合支援法施行規則第34条の28に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日	
			年　　月　　日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
区分変更	区分変更前の行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後の行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　　　　年　　　月　　　日