第２２号様式の３（第１７条の２関係）
受付番号		

業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）

　年　　　月　　　日

越谷市長　宛
所在地
事業者　名称
代表者氏名

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
変更があった事項	
（該当項目番号に○を付してください。）
１　法人の種別、名称（ﾌﾘｶﾞﾅ）
２　主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号
３　代表者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）、生年月日
４　代表者の住所、職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要

変更の内容	
（変更前）	
（変更後）