第８号様式（第９条関係）
受付番号		

指定相談支援事業者等業務管理体制の整備に関する事項の届出書

年　　月　　日
　越谷市長　宛
						　所 在 地               　    ○
				　　　　　事業者	　名　　称               　    ○
						　代表者名　　　　　　　　　　　 

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

		事業者（法人）番号																			
届出の内容	
	⑴　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第２項関係（整備）	
	⑵　児童福祉法第２４条の３８第２項関係（整備）	
	⑶　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第４項関係（区分の変更）	
	⑷　児童福祉法第２４条の３８第３項関係（区分の変更）	
事　　業　　者	フリガナ		
	名称又は氏名		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（〒　　　　　－　　　　　　）

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	
				氏　名			
	代表者の住所	（〒　　　　　－　　　　　　）

事業所名称等
及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所　在　地	
					
	計　　　か所				
事業者の区分	⑴　指定一般相談支援事業者
⑵　指定特定相談支援事業者
⑶　指定障害児相談支援事業者	
業務管理体制に
関する届出事項	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
			
	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
（指定を受けている事業所の数が２０以上である場合に限る。）	
	業務執行の状況の監査の方法の概要
（指定を受けている事業所の数が１００以上である場合に限る。）	
区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	年　　　月　　　日