第９号様式（第９条関係）
受付番号		

指定相談支援事業者等業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）

年　　月　　日
　越谷市長　宛
						所 在 地
				　　　事業者	名　　称
						代表者名

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																			
変　更　が　あ　っ　た　事　項	
（該当項目番号に○を付してください。）
１　法人の種別、名称（フリガナ）　　
２　主たる事務所の所在地、電話番号、ＦＡＸ番号
３　代表者氏名（フリガナ）、生年月日　
４　代表者の住所、職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要

変　更　の　内　容	
（変更前）	
（変更後）