第１８号様式（第１３条関係）

指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設変更届出書

　年　　月　　日
越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
指定内容を変更した事業所
　　　　　　　　　（施設）	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	サービスの種類		
	名          称		
	所在地		
変更があった事項	変 更 の 内 容	
1	事業（施設）所の名称	（変更前）
	
2	事業所（施設）の所在地		
3	事業者（設置者）の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	申請者の登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）		
7	事業所（施設）の平面図及び設備の概要		
8	事業所（施設）の管理者の氏名及び住所		
9	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所		
10	事業所のサービス管理責任者の氏名及び住所		
11	主たる対象者	（変更後）
	
12	運営規程		
13	事業所の種別（併設型・空床型の別）		
14	併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員		
15	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
16	障害者援護施設等との連携体制及び支援の体制の概要		
17	当該申請に係る事業の開始予定年月日		
18	併設する施設がある場合の当該併設施設の概要		
19	同一敷地内にある入所施設及び病院の概要		
変　更　年　月　日	　　　年　 　月 　　日	
備考
１　該当項目番号に○を付してください。	
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。
　４　就労継続支援Ａ型については、定款・寄附行為等を変更した場合も届け出てください。