第４号様式（第５条関係）

指定相談支援事業者等変更届出書

							年　　月　　日
越谷市長　宛
					　　　　　 所 在 地
申請者　 名　　称　　　　　
　　　 　代表者名　　　　　　　　　　  　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名　　　称	　	
	所　在　地	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称及び
主たる事務所の所在地	（変更前）	（変更後）	
2	事業所（施設）の名称及び所在地
（設置の場所）			
3	申請者（設置者）の名称			
4	主たる事務所の所在地			
5	代表者の氏名			
6	定款・寄附行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	事業所の管理者の氏名及び住所			
9	指定計画相談支援又は指定障害児相談支援の提供に当たる者の氏名及び住所			
10	主たる対象者			
11	運営規程			
変更年月日	年　　月　　日	
備考
　１　該当項目番号に○を付してください。
　２　変更内容がわかる書類を添付してください。
　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。