第５号様式（第５条関係）

指定相談支援事業者等事業廃止・休止・再開届出書

							年　　月　　日
越谷市長　宛
	所 在 地   　　　　　　　　   　
申請者  名　　称   　　　　　　　　   　
　　　代表者名   　　　　　　　　   　

次のとおり事業の（廃止・休止・再開）をしましたので届け出ます。

	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止・再開）する事業所	名　　　称		
	所　在　地		
廃止（休止・再開）した年月日	年　　月　　日	
廃止・休止した理由		
現に指定計画相談支援又は指定障害児相談支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
備考
　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　２　再開の場合は、再開の日から１０日以内に届け出てください。
　３　廃止・休止の場合は、廃止・休止の日の１月前までに届け出てください。